Opgaveformulier Vermelding
 Verwijslijst EMDR-therapeuten van Vereniging EMDR-Nederland

Algemene Voorwaarden en Tarieven

Vermelding op de direct toegankelijke adressenlijst vanaf www.emdr.nl :
 kosten éénmalig 25 € inschrijfkosten + jaarlijks 10 € abonnementskosten..  Alle op deze pagina vermelde bedragen zijn excl. 19% btw
 U kunt zich alleen opgeven indien u voldoet aan de gestelde voorwaarden, klik hier verder. LET OP: het heeft geen enkele zin u op te geven indien u niet voldoet aan de gestelde eisen!!!

Naam en voorletter:

 * (velden met *, zijn verplicht om in te vullen)

Geslacht:

 Man Vrouw           *

Email adres:

 *

Straat óf Instellingsnaam:

 * Vermelding straatnaam OF naam instelling/praktijk: max 35 tekens,
                                                      Dit verschijnt op de adressenpagina van de website.

Postcode:

 *

Woonplaats:

 *
Provincie : *

Telefoonnummer:

 *
Vreemde talen:  indien in meer talen behandeld kan worden, geef hier aan welke dat zijn:  
 

Eigen websiteadres:
 
link gewenst aan eigen websiteadres   éénmalig: 5,00 €;      Jaarlijkse kosten: 2,50 €

Overige gewenste opties:

link aan uw eigen emailadres éénmalig: 2,50 €
Te vermelden beroep of specialisatie : * indien anders  
NB: er kan maar één beroep cq. specialisatie ingevuld worden,
meerdere kunnen via een eigen informatiepagina vermeld worden (zie onderstaand)
Geregistreerd als practitioner: Nee Ja          
Toevoegen eigen informatiepagina (klik hier voor voorbeeld) :
                                     éénmalig: 2,00 € per regel; jaarlijks 2,50 per regel; aantal regels naar eigen keuze (vanaf regel 5 gratis)
regel 1: adresgegevens invullen indien afwijkend van bovenstaande adresgegevens
regel 2: registraties
regel 3: bijzonderheden
regel 4: bijzonderheden
regel 5: bijzonderheden
(vanaf regel 5 gratis!)
Toevoegen foto op informatiepagina:
Toevoegen foto éénmalig: 5,00 €; jaarlijks 2,50 €
Foto als los bestand  mailen naar info@amerweb.nl

Ruimte voor vragen of opmerkingen:

Voorwaarden:

Alle op deze pagina vermelde bedragen zijn excl. 19% btw
Indien u alles goed heeft ingevuld en akkoord gaat met de voorwaarden,
druk dan op deze knop, dan worden uw gegevens verzonden.